Como saber se uma pessoa está ou não está consciente? O exemplo do estado vegetativo persistente

Sentado em meu sofá, estou concentradíssimo tentando matar Hércules, um dos chefões de God of War 3. Depois de sete tentativas frustradas, quando, finalmente, estou a ponto de destruí-lo e conquistar sua arma, ouço uma voz firme e  distante: “Marcos, tu ouviu o que eu disse?”. Despido, agora, de valentia e força bruta, jogo o controle do playstation para o lado e respondo para a Raquel, minha namorada: “Sim, claaaro. Combinado! ;) ” Ela, então, provida daquilo que chamam intuição feminina, retruca: “Ah, duvido! Repete, então, o que eu disse!”.

Esse simples fato cotidiano, que todos nós já passamos de alguma maneira ou de outra, mostra como passa despercebida a nossa facilidade em definir se determinada pessoa está ou não está acordada, consciente e/ou atenta. No exemplo dado, a Raquel certamente sabia que eu estava acordado, pois eu tinha os olhos abertos, estava sentado no sofá e mexendo com as mãos um controle de video-game. Ela tinha evidência suficiente, também, para perceber que eu estava consciente, por um lado, porque a duas horas atrás estávamos conversando, por outro lado, porque ela via minha reação diante dos acontecimentos do jogo na tela da tv. Por fim, no entanto, ela tinha pouquíssima evidência (%0,000001) para saber que eu estava prestando atenção no que ela tinha dito, já que eu não respondia verbal e fisicamente aos seus enunciados, mas, sim, ao que ocorria na tv.

Por mais crua que seja essa descrição (e eu gostaria de ignorar, por ora, os possíveis contra-exemplos fantásticos e mirabolantes dos epistemólogos; oi, Gettier!), ela nos mostra como nos baseamos nos comportamentos de outros indivíduos para inferir seus respectivos, utilizando um termo amplo, estados mentais. Lágrimas no rosto podem indicar tristeza, uma grande gargalhada, um momento de felicidade; um xingamento, um estado de irritação, etc. E mesmo a enunciação de frases, aqui, eu gostaria de considerar um comportamento humano que expressa estados mentais. Por exemplo, a frase “eu estou com dor de dentes” já nos dá evidência suficiente para inferirmos que determinada pessoa está com dor de dentes.

Agora, imaginem uma pessoa que sofreu um grave dano cerebral em um acidente ou decorrente de alguma doença e está, simplesmente, incapaz de expressar um comportamento que possa ser interpretado, inequivocadamente, como voluntário. Como podemos decidir se ela está consciente ou se tem consciência de si mesma, dos seus estados mentais e do mundo ao seu redor? Quais capacidades cognitivas e cogitativas ela ainda pode realizar? Por ora, médicos do mundo inteiro ainda tentam responder a esta questão estabelecendo novos critérios confiáveis e precisos. Afinal, sem nossos comportamentos cotidianos, perdemos um padrão, e sem um padrão, não temos meios de validar nossas inferências.

Atualmente, essa condição específica de não-resposta é particularmente difícil de ser diagnosticada por médicos, sendo classificada, dependendo da interpretação de evidências e da condição do paciente, entre coma, estado vegetativo persistente, estado mínimo de consciência e síndrome do encarceiramento (locked-in syndrome). A tabela abaixo mostra um modo de caracterizar tais estados de acordo com o nível de consciência (se a pessoa apresenta comportamentos dos estágios de vigília e sono) e com o conteúdo da consciência (se a pessoa apresenta comportamentos de atenção ou foco em determinado objeto, enunciado, etc.):

Eu gostaria de deixar de lado o coma, que, me parece, não oferece muitas dificuldades para sua identificação, e, também, a síndrome do encarceiramento, famosa pelo livro e filme O escafandro e a borboleta, de Jean-Dominique Bauby. O grande problema na comunidade científica é descobrir se pacientes com estado vegetativo persistente (PVS) (na tabela, ao fundo esquerdo, como VS) e estado mínimo de consciência (MCS) possuem consciência ou não.

Antes de mais nada, convém notar que eu tive o cuidado de definir tais condições como ausência de comportamento, e não de consciência (como é informado na tabela), pois é justamente isso que o médico deverá provar em cada caso! Ou seja, nós podemos classificar PVS e MCS como uma desordem nos comportamentos do indivíduo, e não na sua consciência (como, por exemplo, a Wiki coloca).

Bom, repetindo: a grande questão é: como identificar que determinado indivíduo está ou não consciente, sente ou não sente dor, possui um ciclo de vigília e sono, é capaz ou incapaz de compreender enunciados linguísticos, reconhece a voz ou a figura de seus parentes e amigos mais próximos (e, com isso, ainda retém memória), etc., sem termos aqueles padrões comportamentais que temos cotidianamente??

O método mais utilizado – e indispensável até então – continua sendo o exame à beira do leito (ou bedside exam), que não é nada mais do que um exame observacional: o médico pede ao paciente para seguir com os olhos determinados objetos (familiares ou não), ver sua própria face em um espelho (e se ele reage emocionalmente), se há reflexo na pupila, se ele é capaz de chorar na presença de familiares, entre outros testes (aqui vocês tem um questionário do exame tido como padrão-ouro). Mas, como vocês podem perceber, isso é extremamente difícil de ser feito e há um dado importante mostrando que mais de 43% dos pacientes diagnosticados com PVS são posteriormente reclassificados com MCS (no mínimo). Há diversas causas para essa margem de erro: o paciente pode sofrer de afasia (a inabilidade de entender a linguagem); algum dano cerebral pode tê-lo deixado cego; ele sofre de severa amnésia; ele pode ter um estado de vigilância flutuante (como as luzes de Natal). Um bom resumo disso tudo está em um artigo da Time.

Mas, o método que está provocando grandes agitações na comunidade científica e dando esperanças para um diagnóstico mais preciso é a ressonância magnética funcional do cérebro (fMRI) [Nota: não sou físico, engenheiro, matemático ou o Paulo Coelho, então, não sei explicar o que diabos é isso, sorry]. O primeiro estudo a divulgar alguns resultados otimistas foi divulgado em 2006, realizado pelo Adrian Owen e outros neuros das universidades de Liège e Cambridge. A grande sacada deste tipo de exame é o seguinte: bom, se não temos critérios comportamentais para saber se determinado indivíduo tem consciência ou não, então vamos olhar diretamente para o funcionamento do seu cérebro! Assim, o teste era feito da seguinte forma: o médico pedia para a paciente pensar, em um primeiro momento, que estava jogando tênis, movendo seus braços e etc.; e, em um segundo momento, que estava apenas caminhando pelos cômodos de sua casa. Comparando a imagem do seu cérebro com a de indivíduos saudáveis, notou-se que as mesmas áreas do cérebro eram ativadas. Claro, aqui, pressupõe-se que a paciente compreendia instruções verbais, lembrava do tempo que tais instruções eram feitas e conseguia realizar tais ações no momento do escaneamento do seu cérebro. Os pesquisadores concluíram, nesse sentido, que a paciente atuava de maneira voluntária nesse teste e, assim, que conseguiram comprovar sua consciência sem observações comportamentais!

Owen e outros foram ainda mais longe e estabeleceram uma espécie de código com essa paciente: “pensar em jogar tênis” significará “SIM”, “pensar em caminhar pelos cômodos” significará  “NÃO” e, como Owen descreve em seu vídeo (nos 12min), a paciente consegue responder o nome de seu marido e o nome de seu cachorro corretamente.

Bom, ok! Le-gal!! Mas, você deve estar se perguntando: “o que isso tem a ver com filosofia?! Dãh! Por deeeuszzz.” Ora, a primeira grande questão que se pode colocar é a seguinte: é possível identificar correlatos neuronais da consciência e de nossas capacidades cognitivas?  No exemplo acima, isso significa: é possível haver uma correlação entre determinado comportamento (ou o pensamento desse comportamento) e o padrão de ativação neuronal?

Hacker (um filósofo que eu já falei aqui) e Nachev (um neurocientista) acreditam que isso não é tão correto, isto é, que “identidade da ativação cerebral em fMRI não implica identidade da atividade mental”. Por quê? Por um lado, porque esse método ainda não é tão preciso: o mesmo padrão de ativação pode ocorrer na presença de comportamentos completamente diferentes. Por outro lado, porque esse tipo de relação não é causal, mas apenas provável. Na presença de uma atividade mental x, podemos inferir, indutivamente, que há o padrão x’ de atividade neuronal. Porém, o contrário não é possível de ser estabelecido, isto é, de x’ para x. Tentar sustentar isso, dizem Hacker e Nachev, é cometer a falácia conhecida por “afirmação do consequente”. Por exemplo, se eu sei que tudo que é feito de ouro brilha, eu não posso inferir, daí, que tudo que brilha é ouro. Assim, do mesmo modo, se eu sei que toda atividade mental é acompanhada da atividade neuronal x’, eu não posso inferir, daí, que se se dá x’, logo x. Esse tipo de inferência ainda não foi comprovada cientificamente – há, em cada caso, a necessidade ainda de comprovação por meio de observação.

Além disso, os autores argumentam que nessa tentativa de Owen et al. ainda não foi possível de se estabelecer se houve uma atividade voluntária da paciente, pois uma escolha livre só existen quando há a possibilidade de cooperar ou não com o médico. Ora, exatamente isso não foi testado, porque o exame não consegue distinguir entre não-cooperar e não ter a capacidade para cooperar. Seria de sugerir, nesse sentido, algo além de perguntas com respostas binárias (sim ou não), a fim de testar a possibilidade do paciente poder “falar”/escutar e escolher (por exemplo: “pense em uma dentre atividades).

A metodologia que Hacker e Nachev sugerem é uma espécie de Teste de Turing ao contrário (Reverse Turing Test). O que isso quer dizer? A intuição por trás do teste de Turing é que as capacidades que podemos atribuir a uma entidade desconhecida, na qual nos comunicamos por um canal, são melhores definidas se as compararmos com um ser humano em circunstâncias idênticas. Agora, o contrário disso seria o seguinte: a identificação de uma comunicação por sinais, que não pode ser explicada por algum algoritmo, deve ser comparada com o exercício de capacidades que justificariam a aplicação de tais e tais predicados psicológicos em situações normais. Isso é difícil de se compreender, mas vejamos os seguintes exemplos: para responder à questão: “você já viajou para o país x?” ou “o nome do seu cachorro é Jack?” não é exigido muito de um indivíduo (ou mesmo de um computador, pois já podemos realizar algoritmos que resolvam isso passando-se por seres humanos). Agora, escrever um livro como O escafandro e a borboleta não seria tarefa para um simples algoritmo (se é possível com algum) e, nesse sentido, nos permitiria concluir que Jean-Dominique Bauby tinha suas capacidades mentais intactas (e isso poderia ser transmitido tanto pelo piscar de olhos, como foi feito, quanto pela “comunicação neuronal” feita através de fMRI).

O que Hacker e Nachev procuram trazer, com este artigo, é que não podemos tratar tais pacientes com uma diagnóstico binário como “consciente/inconsciente”, mas ele deve ser uma descrição complexa e contínua apenas do que o paciente pode ou não pode fazer, sem assunções sobre seus poderes mentais além da evidência diante de nós.

No fundo, o que estes autores procuram trazer à discussão é que o uso de fMRI não pode substituir completamente exames de observação comportamental, pois fazer isso seria tornar o cérebro – ou apenas uma “caricatura” do cérebro – como o grande árbitro do que uma pessoa sente, acredita ou pensa.

10 comentários

  1. Ui! Adorei.
    Realmente, por mais avançado que exames de imagem como MRI ou PET-SCAN parecem ser, o cérebro humano possui uma complexidade (gigantescamente?) maior, tanto em relação a questão estrutural, como em relação a variabilidade no tempo-espaço. Como médica, e ultimamente tenho trabalhado com pacientes sequelados de AVC, eu só tenho como ferramentas a observação e exame físico. Ainda assim, apesar de ser fascinante do ponto de vista científico, me questiono (como médica e não como filósofo) o quanto possuir maiores indicadores de consciência pode ajudar o ser humano que está nesta condição de consciência e vigília borderline (poderia dizer assim?).

  2. marcosfanton · · Responder

    Oi, Melina!! :D
    Sim, essa pergunta é super importante e eu tive que deixar ela de fora para não me alongar demais! Bom, basicamente, saber se um paciente tem ou não tem consciência ajuda-nos a definir seu diagnóstico e prognóstico. Como saber se uma pessoa em tais situações não está sentindo dor? Ainda que ela não seja capaz de expressar (com um “Ai!” ou “Tenho dor nas pernas”), é inteiramente possível ela sentir. E quais remédios eu poderia dar para ela?
    Mas, além disso, eu acho que a principal questão é relativa à escolha dos parentes do indivíduo de o manter ou não sobrevivendo por aparelhos. Se nos colocássemos na posição – agora – não desse indivíduo que está em estado persistente vegetativo, mas de seu pai/sua mãe ou de seu marido/sua esposa, o que nós faríamos? Aguardaríamos por anos a sua recuperação – e alimentaríamos uma esperança que não sabemos bem se é verdadeira ou falsa? Ou desligaríamos os aparelhos – e ficaríamos com uma sensação de culpa por termos desistido? Estas questões são muito difíceis de resolver (moral e tecnicamente). No fundo, a investigação sobre a consciência de um indivíduo em PVS, acredito, está baseada na própria noção de pessoa que nós temos – que é um “animal” com consciência. Sem consciência (ou sem a probabilidade de voltarmos a ter consciência, como, por exemplo, após uma noite de sono ou após uma anestesia), abre-se a possibilidade de “desistirmos” da recuperação de indivíduos nessa condição (digo possibilidade, porque mesmo nesses casos é discutível a decisão que deveríamos tomar).

    Há um tratamento à base de Zolpidem nos indivíduos com PVS e MCS, que eu achei impressionante. Durante 5 anos, um africano era considerado um paciente com PVS. Após darem Zolpidem, em 10min. ele acorda, começa a mover seus olhos e conversa com seus familiares. E o que mais me marcou na reportagem que descreve essa descoberta são os relatos dos pacientes; alguns dizem até que seu estado de atenção não havia mudado tanto depois de “acordarem” com esse medicamento. (loukuuura, nããão??).
    O link da reportagem é esse: http://www.guardian.co.uk/science/2006/sep/12/health.healthandwellbeing?INTCMP=SRCH

  3. Adorei a reportagem. Concordo que pode ser muito esperançoso, mas como tu mesmo falou Marcos, ainda eh muito discutível o quanto essas informações podem ser aplicadas. Digo porque, o fato de um paciente ter consciência, e estar em PVS, não nos garante que este paciente tem mais condições de voltar a interagir com o ambiente do que um paciente que não tenha as mesmas áreas do cérebro ativadas. Sim, seria de grande importância saber se ele esta com dor, mas de resto, na minha opinião, outras inferências ainda são precoces.

  4. Luis Rosa · · Responder

    fantástico post marcos! só estou me perguntando se hacker está certo na atribuição de falácia aos neuroscientistas ou quaisquer teóricos q afirmem poder inferir que hpa determinados estados mentais a partir de determinados estados neurais. o ponto seria o seguinte: talvez aquele que esteja defendendo tal inferência esteja pensando não em uma conclusão necessária, mas apenas indutiva. de modo geral, seria de se esperar que cientistas ‘naturais’ não reclamem um elo de necessidade entre as proposições de seus argumentos. porém, a observação de hacker parece estar correta: temos no máximo um argumento probabilístico, e não dedutivo. se alguém estiver a fim de encontrar tal falácia (afirmação do consequente), lembremos q ela se dá da seguinte forma:
    (i) se x é P então x é Q
    (ii) x é Q
    portanto,
    (iii) x é P [FAIL!]

  5. marcosfanton · · Responder

    Oi, Luis! Eu concordo contigo! Eu acho que o Hacker pega muito pesado às vezes com cientistas e com os estudos deles. Muitos artigos que li sobre essa questão do fMRI não concluem x e x’ (como eu exemplifiquei), mas dizem que esse estudo PODERÁ ajudar no futuro e sempre com metodologias mistas. Mas, ao mesmo tempo, o Hacker mostra estudos que afirmam tais conclusões necessárias. Então, acho que não poderíamos nem generalizar a acusação da falácia nem a deixar de lado. :)

  6. Raquel Canuto · · Responder

    Muito esclarecedor teu texto, Marcos.
    Até o momento eu só via ligação entre filosofia e PVS no sentido: mato ou não mato meu namorado que não responde quando está jogando vídeo game! Mas a questão principal antecede este momento: ele está me ouvindo ou não?
    Ok. Mas se descobríssemos que há consciência? Então eu teria um animal provido de consciência, novamente, mas que não interage com o mundo?
    Isso faria com que eu cuidasse o que falo na frente dele, que desse analgésicos e que o mantesse vivo… até?
    Difícil, hein!?

  7. marcosfanton · · Responder

    Raquel,
    De um ponto de vista subjetivo, consciência e interação com o mundo são conceitos diferentes, mas não são conceitos separáveis – digamos assim. O ponto que eu me referi foi que essa pessoa não consegue expressar ou se comportar dos diferentes modos que aprendemos desde que nascemos; ela está simplesmente “imóvel”.
    E é exatamente essa a questão: perceber que determinada pessoa tem consciência significa perceber, em certo sentido, que ela é uma pessoa igual a você, i.é, que está viva; por isso, você teria precauções no que dizer, em cuidar para ela não sentir dor, em a manter viva, etc. Até porque matar uma pessoa é crime!
    Agora até quando? Bom, a partir de uma opinião pessoal, eu diria até que fosse possível, pois eu não estaria disposto – como médico ou como parente desse indivíduo – a desistir de tais cuidados (a não ser, é claro, por decisão do paciente mesmo, caso a eutanásia fosse permitida).
    Um dos casos mais famosos que envolve essa questão é o da Terri Schiavo: http://en.wikipedia.org/wiki/Terri_Schiavo_case .

  8. Bem é assim…

    … Conheço uma pessoa que foi ou ainda è muito especial para mim (pelo menos eu lembro-me dela todos os dias assim que abro os olhos),ela por acidente ficou vegetativa em 95,quando tenho coragem vou visita-la a um centro onde ela ainda continua,ela tem momentos que reage tenta falar e sorri-me (parte-me o coração),especialmente quando as empregadas tratam dela trocar de roupas,lavar,etc..

    … já li aqui varias coisas aqui na net sobre o ZOLPIDEM e o efeito em pessoas vegetativas,em tempos tentei comprar numa farmacia,não me venderam só com receita médica etc.,etc.

    coencidencia ou não,minha médica de familia receitou-me o ZOLPIDEM 10 mg,hoje para mim,tenho anadado com desturbios no sono,não sei se pelo tempo,se pela miséria que se vive no meu pais,ou mesmo a mudança de idade…

    …enfim,eu assim que vi que era o ZOLPIDEM veio-me logo isto de novo á (cabeça),nunca falei disto com ninguem nem com a mãe dela,que eu respeito imenso…

    minha questão é:será que era seguro eu dar-lhe um ZOLPIDEM dos meus(genuino,nada desses medicamentos que se compra na net de laboratorios indianos e chineses,sei lá…) ??

    Gostava de ver a reacção dela,apesar de saber que vai ser uma pessoa extremamente depende-te de terceiros…

    …alguem já fez isto??

    ..será seguro??

    jamais eu lhe fazia mal :(

  9. Boa noite,

    Meu pai teve um AVCH de tronco encefálico e ficou desacordado durante 40 dias e acordou agora. os médicos da UTI afirmam que ele esta em estagio vegetativo e ñ pode responder mais nd! Problema que ele responde comigo e pisca os olhos quando pelo e abre fecha eles tbm! Os médicos da UIT querem fazer um tratamento paliativo com ele mas eu e a família ñ queremos deixar isso acontecer!! Todos estamos em cima dessa situação e o HSPM esta nos pressionando muito e sabemos que ele esta acordado!! Oq devo fazer de vdd nesse caso?

  10. Oi Michael, primeiramente como ainda está o seu pai? Minha mãe também sofreu um AVCH no tronco cerebral e em áreas próximas há um ano e meio atrás, ficando em estado vegetativo. Hoje em dia ela está em casa com traqueostomia, gastrostomia e SVD, temos um técnico de enfermagem que cuida dela. Gostaria de saber sobre este tratamento paliativo que vc mencionou àcima onde os médicos do Hospital que seu pai está querem fazer. Como o post é um pouco antigo gostaria que vc me falasse a respeito. Compartilho com vc a mesma dor e sofrimento que parecem não ter fim.
    Espero que vc responda. Obrigada!

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