The Doctor’s Dilemma

Vou me aventurar aqui, tentando fazer uma análise um pouco mais aprofundada de uma matéria da Vanity Fair.

Pois bem, a Vanity Fair colocou online esta reportagem sobre o julgamento do “Dr. Morte”. O “Dr. Morte”, no caso, é o Dr. Jack Kevorkian, que criou uma “máquina de piedade”. Esta “máquina de piedade” consiste em um dispositivo de duas injeções, uma injeção anestésica, exatamente igual ao tipo de injeção usada para procedimentos cirúrgicos, e outra injeção, esta letal. O Dr. Kevorkian criou o dispositivo para diminuir o sofrimento de pacientes em estado terminal – para horror da comunidade médica – através do uso da chamada “eutanásia ativa”.

Eutanásia ativa é aqui entendido como a agência de um médico no sentido de auxiliar o suicídio de um paciente. No caso, ela é “ativa” porque consiste na disponibilização de todos os métodos que vão levar à morte e no acompanhamento do paciente durante todo o procedimento. Ela é distinta da Eutanásia Passiva, que seria um ato de omissão por parte do médico, na negativa de seguir com um procedimento ou de fornecer medicação.

Dr. Kevorkian é um polemista um tanto fascinante. Algumas das coisas que ele chama a atenção na prática médica precisam ser levadas em consideração, e trazem um pouco de contexo para a prática de suicídio assistido que Kevorkian tem defendido. Pois bem, se é possível para um médico dizer para o paciente terminal “tome aqui este anestésico, mas não use mais que ‘x’, pois você pode morrer”, porque a máquina de suicídio oferecida por Kevorkian é tão aberrante? A reportagem, magistralmente escrita, traz um pouco do primeiro choque diante desta idéia um tanto kafkiana:

Maybe it’s the fact that it is a machine, with gears, valves, and a switch—that it’s so obtrusively an object. Whatever it is, there’s no doubt the primitive device has the power to crystallize the emotions over otherwise abstract, technology-related right-to-die/right-to-life issues in a way that peaceful images of a comatose patient like Nancy Cruzan can’t. In the medical-ethics debates currently tormenting American courts and families, the Thanatron is the bare-boned “skull beneath the skin.”

Eu sempre senti arrepios diante de instrumentos de execução. Especialmente os instrumentos modernos. A injeção letal, e a câmara de injeção letal, sempre me causam uma certa repulsa. Quero dizer, pessoas morrem crucificadas na injeção letal. A imagem, então, de uma pessoa se expondo à esta máquina no bagageiro de uma van, ainda que sob supervisão médica e com um processo de consentimento esclarescido, é  um tanto perturbadora.

Mas apenas nossos sentimentos a respeito do tema são suficientes para desqualificar a prática? Imagens de procedimentos médicos em geral são um tanto perturbadoras para não iniciados, nem por isso vamos alegar que estes procedimentos não são aceitáveis. Uma parte do argumento do Dr. K. é justamente no sentido de brigar com nossas “intuições morais”. A todo tempo ele aponta aos “eticistas” que insistem em colocar empecilhos para a prática dele:

“I mean, you end up smearing your feces on the wall. No way. I knew why she was so anguished about this. And that’s why I wanted to help her. I felt so sorry for that woman. And who cares? Those ethicists don’t give a damn. I took a helluva risk. Don’t you think I knew what I was doing? The world’s worst condition—I knew I was going to get heat for it. But, for this anguished human being, I did it. Now, that’s what a doctor is supposed to do, right?”

Pois bem, mas quais são as consequências de termos a opção de um suicídio tranquilo e totalmente sob controle? Dr. K. quer nos convencer que os pacientes que ele aceita são pacientes sem perspectiva, que inclusive, a prática dele via de regra aumenta a qualidade e expectativa de vida de alguns pacientes (que diante da possibilidade de um suicídio assistido se sentem mais protegidos e não cometem um suicídio imediato, por exemplo). Ele também sustenta que sua prática é um último recurso diante da impossibilidade de tratamento efetivo para a continuação da vida com qualidade. Em síntese: ele argumenta que possibilita uma morte tranquila para pacientes que tem diante de si a expectativa de uma morte em agonia.

Qual é o dilema, então? Na medida do possível vou tentar argumentar isso para fora da esfera dos sentimentos.

Queremos que o suicídio seja uma possibilidade confortável e sob controle? Essa é uma pergunta estranha, e talvez traga uma perspectiva existencial que não seja interessante de ser abordada em uma questão prática e eminentemente clínica. Mas eu quero perguntar isso de qualquer forma: A hipótese de um suicídio controlado, de uma morte controlada, é uma coisa boa? Mais que uma coisa boa, estamos preparados para lidar com as consequencias de aceitar este suicídio assistido?

Poderia-se argumentar que colocar uma sacola na cabeça depois de tomar uma mão de tranquilizantes também é uma forma tranquila de suicídio. Mas ela não é controlada, ela não é feita em um ambiente ascéptico e com acompanhamento médico. Pelo menos não normalmente, ou fora da literatura de ficção.

Mas eu não quero entrar aqui na discussão do suicídio. Creio que este é um pseudo-problema. Somos absolutamente livres para decidir sobre nossa própria morte. A questão é quando trazemos este “terceiro”, a figura do médico, para mediar, controlar e legitimar esta nossa decisão. O “assistido” é a parte interessante da questão, não o “suicídio”.

Ninguém deseja morrer esfregando as próprias fezes contra a parede, ou com dores musculares agonizantes, ou atrofiado e preso em uma cama em um hospital. Mas e a tal da ladeira escorregadia, como fica?

A ladeira escorregadia, vocês sabem, é aquele velho problema da ética prática. O que acontece quando tu permites um procedimento, qual é a cadeia de justificação que aquele procedimento permite, e até onde ela vai ir? A questão do suicídio assistido começa com esta re-significação do ato de morrer e do sofrimento. A idéia do sofrimento desnecessário e da continuidade heróica de uma vida que não é mais “digna de ser vivida”.

Mas quando é que tu estas decidindo sobre a dignidade da tua vida e quando é que outros estão decidindo por ti? Este é um problema quase insuportável para lidar na questão do suicídio assistido. Até que ponto o consentimento que é dado para ir em frente com o procedimento não é um consentimento viciado. Pessoas em situação terminal são capazes de dar consentimento para que coisas sejam feitas sob elas?

O problema da resposta aqui, é que o “não” é profundamente condescendente. Porque não seriam? Por estarem morrendo? Ora, essa não é uma resposta satisfatória. Uma pessoa que está morrendo é capaz de decidir sobre a própria morte. Não existe evidência suficiente para nos dar argumentos para cruzar esta hipótese em todos os casos.

Acontece que o “sim” também não é tão fácil. Porque o “sim” é resultado de uma série de sentimentos por parte do paciente, que são mediados junto com o médico – que por sua vez tem seus próprios interesses e convicções neste movimento um tanto dialético. Também por que o “sim” inicia um precedente: qual é a morte tranquila que é justificável aqui, mas não é justificável ali?

Neste caso, não seria mais fácil prover ao paciente terminal consciente os meios para procurar sua própria morte ao invés de agir ativamente para facilitar esta procura? O problema é: proporcionar os meios presume que o paciente saberá agir de forma adequada. E se ele falhar no procedimento, isso pode trazer mais sofrimento.

O dilema, portanto, está exposto na sua primeira formulação, que é aquela da eutanásia ativa. Ou seja, de quando tratamos com pacientes conscientes e que exprimem uma vontade de morrer.

E a Eutanásia Passiva? Em um momento da reportagem o autor coloca uma questão interessantíssima sobre a situação da Holanda. Da forma como o assunto é abordado na Holanda, a eutanásia passiva é um problema maior, pois presumimos saber o melhor interesse de um paciente que muitas vezes não consegue exprimir sua vontade. Presumimos que pacientes em estado vegetativo não desejam ser reanimados, presumimos que pacientes em estado degenerativo avançado não tem em seu melhor interesse a realização de um certo procedimento. Será que esta presunção não é ainda pior do que o grau de intersubjetividade e reconhecimento mútuo que é pertinente para a Eutanásia Ativa?

Seria certamente muito fácil dizer que não temos respostas para estes problemas. Seria também mentiroso. Existem várias respostas para estas questões, e justamente aí encontramos o elemento persistente de um dilema. Talvez fosse o caso de colocar a minha perspectiva sobre o tema.

Primeiro lugar, não sou médico. Nunca abri um cadáver na minha vida, e nem pretendo fazê-lo. Quem trabalha com estas questões no dia-a-dia certamente teria uma perspectiva interessante para colocar, e muito mais qualificada que a minha.

Portanto, começo me posicionando em identificar o problema como eminentemente prático e circunstancial. Seria necessário analizar o caso e a relação entre paciente e médico, bem como o procedimento a ser adotado. Certamente, o procedimento do Dr. K. é aberrante em vários sentidos, e eu tenho várias resistências à idéia de uma morte tranquila no bagageiro de uma Kombi – sem referência à um comitê, sem referência à segundas opiniões. No meu entendimento o Dr. K. pode ter agido com boas intenções, mas ele entrou de tobogã na ladeira escorregadia por não colocar o controle necessário sobre o pré-procedimento.

Se vamos autorizar procedimentos de eutanásia ativa – e creio que por coerência, dada a prática médica narrada na matéria, seria o caso de autorizar – estes procedimentos precisam ter um controle interno fortíssimo, através de peer-control. Não digo que os procedimentos, ou as suas possibilidades, devam ser tornados um espetáculo – como foi o infame caso Terri Schiavo. Mas devem, ser dúvida, serem discutidos entre mais que um médico que pensa ter dado todas as informações necessárias para um paciente.

Sobre os procedimentos de eutanásia passiva, preciso dizer que divido a inquietação Holandesa. Me preocupa o presumir o interesse de um paciente que não pode expressar seu interesse – mas também acho que muitas vezes há o erro de optar por um procedimento heróico que só vai estender uma qualidade de vida vegetativa. Sobre isso, no entanto, sou capaz de falar ainda menos do que coloquei sobre a questão da eutanásia ativa.

Precisamos tambem estar preparados para a explosão nos números uma vez o procedimento seja oficial. Mais ou menos como seria o caso se o aborto fosse tornado legal. O número de procedimentos seria inicialmente explosivo, simplesmente porque aquilo que antes acontecia por baixo dos panos seria então reproduzido de forma mais “adequada”.

O Dr. K também nos traz várias outras questões, como o uso do sangue de cadáveres em transfusões, a idéia de que a eutanásia traz vantagens no sentido de que nos possibilita usar os órgãos do eutanasiado, a hipótese de experimentos com os corpos de executados pelo Estado, a hilária noção de que um prisioneiro com a pena de mais de três anos deveria poder optar em morrer ao invéz de cumprir a pena. Enfim, em um certo momento eu achei que o Dr. K ia sugerir algo assim.

One comment

  1. […] | Tags: Ética Prática, bioética, distropia, Medical Dilemma | No Comments  Eu e o tal do Dilema Médico na questão da […]

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